爱之晶：宫腔内人工授精—适应症和效果

IUI的适应证: IUI的效果

尽管临床上IUI是辅助生殖医学中一种最常用的治疗方法，一项系统综述发现，评价IUI效果的研究数量有限，并且大多数研究的样本量小。这些文献结果精确性较差且无显著性差异，可信区间过大。此外，许多研究报告不符合当前临床试验的设计、操作和报告的标准。因此结论是迫切需要开展更多的随机对照研究比较IUI与期待治疗、IVF的疗效。ESHRECapri工作组在2009年也得出这一结论[2]。Cochrane图书馆中有许多发表的综述，探讨了IUI在宫颈因素不孕、原因不明性不孕和男性不孕治疗中的疗效45在所有Cochrane综述中，关注的主要问题是使用卵巢刺激后，多胎率升高难以控制。

宫颈因素不孕

对于宫颈性不孕，逻辑上适于行IUI。绕过宫颈就应该增加受孕的几率。一项 Cochrance综述得出的结论是，尚无证据表明IUI是治疗宫颈性不孕的有效方法3。宫颈因素不孕似乎是罕见的不孕原因，IUI也不是有效治疗方法。但根据Cohlen的研究，宫颈不孕应首选自然周期的IUI。

不明原因性不孕

对不明原因性不孕的治疗常常是经验性。一项荟萃分析发现自然周期的IUI和指导同房(timed intercourse,TI)的结果没有差异,因此,自然周期的IU 治疗不明原因性不是无效。当使用控制性促排卵(COH)时，IUI的活产率比单纯的IUI提高[4]。促排卵期的IUI 妊娠率也高于TI。不同的研究都显示，对于不明原因性不孕夫妇，三个促排卵周期的IUI能取得一个IVF周期的妊娠率，并且IUI的创伤和费用比 IVF 小。

男性因素不孕

在一项Cochrance 综述中，Cohlen等[5]发现自然周期和COH 周期的 IUI均优于TI(自然周期-IUI vs TI:OR 2.43,COH-IUIvs TI:OR 2.14)。根据这一综述，自然周期IUI成为治疗中度到重度男性不孕的方法，即向宫腔内注入超过1百万条处理后的有活力精子(inseminating motile count,IMC)。而另一项Cochrane综述中，尚无足够的证据表明使用或不使用COH周期的IUI效果高于TI，无法推荐或建议IUI6。依然缺乏以每个夫妇的妊娠率为主要观察指标的，比较使用或未使用COH的IUI的大样本、高质量的随机对照研究。

IUI的风险和并发症

如果使用控制性促排卵，要并发症依然是高比率的多胎妊娠。多胎妊娠导致发疤率、死亡率及成本增加。2004数据示据VF导卵治疗导致了28912例双胞胎和1654例三胎以上的妊娠，其中371例为四胎、甚至四胎以上。这占当年出生的双胎的 22%三40%71%。欧洲治疗周期仍然在增加。2001 年，15 个国家进行 52939个IUI周期;2004年，19个国家增加到2001年周期的两倍。每次授精的妊娠率超过12%，但多胎率也增加了。2005年，双胎率和三月率分别为10%和1%。

严密监测是必不可少的，必要时取消人工授精，改为IVF或在IUI前穿刺多余的卵泡都是合理的选择。经阴道超声引导下穿刺多余卵泡，提高了应用促性腺激素COH-IUI的有效性和安全性，这是替代改为IVF(改为VF)有效法。另一方面,用自然罗米剂量促腺激素方案也是避免促排卵后发生不可受的高多胎率的有效方法。减胎应是最后的选择。

这些方法能将卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险降低到几乎为零。

ART的费用

与IVF相比，宫腔内人工授精似乎是一种成本效益更优的方法，如果符合以下条件:①至少有一侧输卵管通畅;②处理后的精液中至少有1百万条以上活精子;③多胎率降低到一个合理的比例，这意味着等于或低于IVF的多胎率。荷兰、英国和美国的研究清楚地表明，对于原因不明的和轻度的男性因素不孕,刺激周期的 IUI 较 IVF 成本效益更佳。

宫腔内人工授精作为一线治疗:预期的结果是什么

在男性不孕夫妇中卵子注射技术intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕时，人们感兴趣的是需要确定一个精液参数的临界值，在此界值之上，完全可以用IUI代替IVF/ICSI。根据文献报道，IMC和精子形态是预测IUI结局最有价值的精子参数。随着IMC增加娠率增加趋势但I成功的临界值在03百万到2之间。根据一些荟萃分析结果，虽然缺乏前瞻性随机对照研究，通常认为5%形态正常的精子(按照严格的Tygerberg标准)和精液处理后1百万条活动的精子(MC)预测I率。据我们的经验，1(M)临界值选择IU患者的有价值的指标，即使形态评分低于5%的情况也可以。

以此界值为据，使用克罗米芬或低剂量促性腺激素或重组卵泡刺激素(recFSH)行三个IUI周期的累积持续妊娠率似乎与一个IVF周期(25~30%)的媲美。但是临床实践与科学知识常常是相互矛盾的。世界各地的大多数IVF中心仍然没有将IUI作为一线的治疗方法，即使输卵管通畅，精液处理后有超过1百万条的活动精子。建立在循证医学基础上的耐心咨询和考虑到夫妇、社会的成本效益是医生必须谨记的，也是非常重要的。

年龄与IUI成功

根据Brucker和Tournaye"的综述，37岁以上女性的成功率下降。但尽管如此，仍鼓励40岁以上妇女进行IUI治疗，行供精人工授精的女性甚至延长到42岁。总的来说，超排卵的IUI较自然周期的IUI结局更佳，但是超过37岁的妇女自然周期的IUI结局更佳。当女性伴侣的年龄超过35岁时，文献报道男性的年龄会起协同作用，增加不利的影响。

影响IUI成功的其他因素

理论上，由于注射绒促性素(hCG)后诱发的排卵是呈波状的，不是同步发生的，在同一IUI周期实施两次连续的人工授精，有望提高妊娠的几率。基于两个临床研究结果，两次IUI没有比单次的显示出显著的优势，尽管仍需要一个大样本随机对照研究来比较单次IUI与两次IUI的效果。三维图像比准确的测量子宫内膜厚度和(或)多普勒测量的螺旋和子宫动脉血流能更好地预测IUI的妊娠结局，不应因为内膜厚度不够而取消IUI治疗。根据一项Cochrane综述，尚无足够证据去推荐任何一种特定的精子洗涤技术方法。通过比较精子参数的研究结果提示梯度法更优，但由于缺乏大样本高质量的随机对照研究难以得到确切结论。精子制备时添加的物质，如己酮可可豆碱、抗氧化剂等，是否能改善结局仍不确定，当然也无法证实。文献报道，当精液处理时加入血小板活化因子，非男性因素的不孕夫妇的IUI妊娠率有显著的提高。

IUI导管类型不影响IUI结局，禁欲的时间似乎对IUI结局也没有重要影响。