爱之晶：如何提高IVF的妊娠率：子宫内膜异位症的治疗

期待疗法

一般认为子宫内膜异位症患者的生育率比未患病者低。未接受治疗的子宫内膜异位症合并不孕女性的月生育率波动在2%~10%间，远低于正常夫妇的15%~20%水平

卵巢功能抑制

包括卵巢功能抑制在内的药物治疗可用于缓解子宫内膜异位症相关性疼痛。然而，众多的优质证据一致表明，卵巢功能抑制对生育没有益处。药物治疗的方案包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和拮抗剂、雌孕激素结合治疗、单纯孕激素治疗和达那唑治疗。有研究表明，接受卵巢抑制治疗的女性与未接受治疗或接受安慰剂治疗的女性相比，妊娠率(PR)无明显差异。然而，接受卵巢抑制治疗的女性受孕时间相对延长。因此，对以不孕为主要问题的子宫内膜异位症女性不推荐使用卵巢抑制治疗。

手术治疗

手术治疗子宫内膜异位症的作用一直以来都有争议。第一个随机对照试验(RCT)表明，腹腔镜切除早期子宫内膜异位症患者病灶和分离粘连手术比单纯诊断性腹腔镜能改善患者的生育能力。随后一项系统综述和荟萃分析推荐手术治疗作为一种提高生育率的方法。对于期别相对较高的子宫内膜异位症患者，手术能否提高生育能力，尚缺乏来自于对照研究的证据。期待疗法的研究证实，期别较高的子宫内膜异位症患者的自然妊娠几率较低，尚需要更多的随机对照试验来阐明这一问题。根据现有的临床经验和研究数据，应切除所有的子宫内膜异位症病灶和异位囊肿，最大限度的恢复正常的盆腔解剖关系。如果内异症囊肿的直径大于4cm，在提高生育能力方面，腹腔镜下囊肿切除术优于吸引和电凝。无论是术前或术后联合药物治疗都未发现能提高生育力，可能会推迟生育治疗。

控制性促排卵和宫腔内人工授精

对于早期子宫内膜异位症患者，促排卵联合宫腔内人工授精(intrauterine insemination IUI)比单纯性IUI能提高妊娠率。一项大型随机对照试验证实，促性腺激素(gonadotropin GN)/IUI治疗在提高月生育力方面，显著优于单纯性宫颈内人工授精、单纯性IUI或GN宫颈内人工授精。另一项手术治疗后的子宫内膜异位症患者的随机对照试验证实，四个周期的克罗米芬/IUI比指导同房的患者的月生育力有显著地提高。还有很多研究证实。早期子宫内膜异位症患者采用促性腺激素治疗联合或不联合IUI，均优于期待疗法、单纯性IUI或克罗米芬/IUI。

体外受精

对于输卵管阻寨或功能障碍、明显的男方因素、或其他治疗无效的子宫内膜异位症女性，建议行体外受精(IVF)。尽管医学界普遍认为与期待治疗相比，体外受精能提高子宫内膜异位症女性的妊娠率，但得出这一结论的确切数据资料仅来源于一项小型随机对照试验。一些研究结果表明，与因输卵管因素或原因不明性不孕症而接受体外受精的患者相比，微小病变/轻度子宫内膜异位症患者的获卵量下降，种植率和妊娠率降低[9]对重度子宫内膜异位症患者影响比轻度患者更严重。另外一些研究提示，中度或重度子宫内膜异位症患者的卵母细胞质量下降。也有文献报道，也许是由于子宫内膜异位囊肿或既往卵巢手术史，患者可能会出现对促排卵的反应低下。遗传学、分子生物学和代谢领域的研究表明，部分种植相关基因的失调是影响体外受精结局的一个因素。然而，现有的证据尚不能证实，在体外受精前行手术治疗或其他治疗会改变这种影响，如果能改变的话，也会表现在受精、种植、妊娠和活产的一些潜在标记物上。

另外一些研究指出，各期子宫内膜异位症患者和输卵管疾病患者的妊娠率无差异。大规模国际注册机构的数据也显示各期子宫内膜异位症患者的妊娠率无差异，但由于缺乏子宫内膜异位症患者特定登记，这些数据的可靠性受到质疑。一些临床医师认为， AFS分期法评分大于或等于71的重度子宫内膜异位症患者的妊娠率下降，但是尚无研究能够很好地评价重度子宫内膜异位症的影响。同样，腹膜、卵巢、腺肌病的影响也不清楚。由于盆腔粘连和解剖生理的破坏，采用腹腔镜手术取卵患者的IVF成功率可能有所降低，而经阴道取卵的患者因取卵更容易，妊娠率可能不会降低。

在子宫内膜异位症患者中，在IVF周期开始前先使用3~6月的GnRHa治疗有助于提高持续妊娠率。尽管使用GnRHa和GnRH拮抗剂的IVF周期的种植率和临床妊娠率相近，但使用GnRHa会增加MⅡ期卵母细胞数和胚胎数。IVF不会增加中重度子宫内膜异位症患者疾病复发的风险。研究资料表明，轻度子宫内膜异位症患者行IVF助孕后的活产率高于重度的患者。目前，对于保留生育功能手术后未怀孕或因年龄过大而未孕的Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者，IVF将是一个有效的选择。然而，一些研究发现超过4个IVF周期后，累积妊娠率会有所降低。对于合并输卵管性因素、男方因素不孕或既往治疗无效的患者，应行IVF 治疗。

IVF前是否手术剥除子宫内膜异位症囊肿存在争议，同时也因为存在许多混杂因素如单侧和双侧病变、现有病灶的大小和数量、疾病复发、既往手术史，以及观察到的效果是由于先前存在的子宫内膜异位症囊肿还是由手术治疗所致，很难评价它的疗效。一项系统回顾研究发现，在IVF前去除无症状女性子宫内膜异位症病灶无明显益处，而另一项荟萃分析认为子宫内膜异位症囊肿的存在与获卵数的减少有关，但与胚胎质量和妊娠结局无关。一些研究表明IVF前接受腹腔镜子宫内膜异位病灶切除术有助于提高妊娠率，而另外一些研究则认为此法无益。

通常认为剥除囊肿的效果优于抽吸和电凝。一项研究表明，既往未行手术治疗的单侧异位囊肿的女性对促性腺激素治疗的反应降低。文献报道，既往有卵巢手术史的患者卵巢储备功能和反应性的降低，最终导致获卵数的减少，但是任何设计良好的对照性研究均未证实这一结果会导致低妊娠率。然而，大多数临床医师认为异位囊肿切除潜在利益必须与切除卵巢正常组织的风险以及随后卵巢反应进一步下降之间权衡利弊。

复发性异位囊肿的腹腔镜切除研究表明，再次手术组增加了术后IVF助孕率、更容易发生月经不规则和FSH水平升高。对照组(只接受过一次子宫内膜异位症病灶切除术)的妊娠率是41%，而再次手术组为32%,但这一结果无统计学差异[。切除异位囊肿一直备受争议。一名专家推荐大的异位囊肿(>3cm)应该在IVF前手术治疗，尤其是卵巢反应不良者。其他专家则建议>4cm的异位囊肿应行腹腔镜治疗，但强调向患者告知术后卵巢功能衰退、卵巢反应下降的风险,应该谨慎选择再次手术的患者。